ΤΑ ΟΡΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ
1)Μετά από μια αυχενική διαφάνεια / PAPP-A όπου έχουμε χαμηλού ρίσκου αποτέλεσμα (< 1/100 ή <1/300 η< 1/1000) ανάλογα με το πρωτόκολλο , μπορεί να γεννηθεί παιδί με σύνδρομο Νταουν ή αλλη χρομοσωμική ανωμαλία γιατί η ευαισθησία του τεστ κυμαίνεται από 87% με 5 % ψευδώς θετικά και στην καλύτερη των περιπτώσεων έως 92.6-94,2% τελική ευαισθησία με 5,2%-2,7% ψευδώς θετικά αποτελέσματα .
Για να φτάσει η ευαισθησία του τεστ στο 92 % θα πρεπει η εξεταση να γινει υπο προυποθεσεις δηλαδή 1) ελεγχος papp-a /bhcg στις 9-10 εβδομαδες κυησης 2) ο ελεγχος της αυχενικης διαφανειας εως τις 12 εβδομαδες 3) χρηση ειδικών δεικτών (φλεβωδη πορου ή ρινικου οστου ) . Τωρα εάν η εξεταση της αυχενικης διαφανειας μαζι με το pappa /bhcg διενεργηθει στις 13 εβδομαδες κυησης τοτε η ευαισθησια του τεστ συμφωνα με τις (BUN/FASTER STUDY ) πέφτει δραματικα στα επιπεδα του Αλφα τεστ (που κάνουμε στο β τριμηνο) δηλαδη περι τα 78%. Επίσης ένα άλλο πρόβλημα είναι η ηλικια της μητέρας ( Spencer ) όπου σε ηλικια 38 ετων τα ψευδώς θετικα του τεστ μπορέι να φτάσουν εως 15 % σε σχεση με αυτά μια γυναίκας 25 ετων οπου μπορεί να ειναι μονο 2%.
2) Μετά από ένα β επιπέδου μπορεί να γεννηθεί παιδί με χρωμοσομική ανωμαλία γιατί η ευαισθησία του υπερηχογραφήματος β επιπέδου ποικίλει ( ανάλογα με την Σχολή ) πχ Νicolaides 2003 75% ευαισθησία με 10-15 % ψευδώς θετικά, De Vore 91% ευαισθησία με 14% ψευδώς θετικά , Vintzileos 82% ευαισθησία με 13 %ψευδώς θετικά, Benaceraff 80,5% ευαισθησία με 12 %ψευδώς θετικά Faster trial 93% ευαισθησία με 7.4 %ψευδόs θετικά (οι παραπάνω μελέτες έγιναν σε μεικτούς πληθυσμούς, δηλαδή που είχαν υποστεί κάποιο screening στο πρώτο η β τρίμηνο δηλαδή αυχενική/papp-a η Αλφα τεστ η δεν είχαν κάποιο screening) .
Πολλοί γωνείς αναρωτιούνται πώς είναι δυνατόν μετα από τόσες εξετάσεις στο τέλος να γεννηθεί παιδί με σύνδρομο Νταουν. Και όμως ειναι δυνατόν γιατί το 40 με 50 % των παιδιών με σύνδρομο Νταουν (Τρι 21) που τελικά φτάνουν να γεννηθούν (εάν αφαιρέσουμε αυτά που αποβάλλονται μόνα τους κατά την διάρκεια της κύησης και αυτά που εμείς τα ανιχνεύσαμε με τα screening (αυχενική διαφάνεια/ β επιπέδου ) δεν έχουν απολύτως κανένα πρόβλημα και τα αντιλαμβανόμαστε νεογνά πλέον από τα ιδιαίτερα φαινοτυπικά χαρακτηριστικά του προσώπου τους.
3) Μετά από ένα β επιπέδου μπορεί να γεννηθεί παιδί με γενετικό σύνδρομο, πρώτον γιατί τα γενετικά σύνδρομα πολλές φόρες δεν έχουν εμφανής ανατομικές ανωμαλίες-σημεία για να τα υποπτευθούμε (παρουσιάζουν συνήθως οριακά προβλήματα subtle anomalies πχ μια ήπια μικροκεφαλία , μια ήπια υδροκεφαλία , να είναι οριακής υπολειπόμενης ανάπτυξης , μια δυσμορφία στο πρόσωπο μη ορατή υπερηχογραφικά στο δεύτερο τρίμηνο , μια ήπια καρδιοπάθεια μη αναγνωρίσιμη στο δεύτερο τρίμηνο , μια μεγαλοκεφαλία που αρχίζει να γίνεται αντιληπτή μετά τις 32-34 εβδομάδες όπως πχ στο σύνδρομο sotos , δεύτερον τα περισσότερα από αυτά εμφανίζονται σε μια οικογένεια de novo χωρίς προηγούμενο ιστορικό για να τα αναζητήσουμε τρίτον πολλές φορές σε οικογένειες υπάρχουν παιδιά τα οποία έχουν γεννηθεί με κάποια μορφή πνευματικής καθυστέρησης (non syndromal mental retardation ) και στα οποία ποτέ δεν έγινε γενετική συμβουλευτική για να ξέρουμε το όνομα του προβλήματος και τέταρτον μπορεί να υπάρχει καταγεγραμμένη στην οικογένεια γέννηση παιδιού με γενετικό σύνδρομο το οποία ακόμη και με τα τωρινά μέσα (γενετικές εξετάσεις) να μην μπορεί να ανιχνευτεί σε όλη του την έκταση .
4)μετά από ένα β επιπέδου μπορεί να γεννηθεί παιδί με δομική ανωμαλία / πρώτον γιατί ο γιατρός δεν την είδε (παχύσαρκη γυναίκα ,κακή θέση εμβρύου, δύσκολη εξέταση σε δίδυμη κύηση), δεύτερον υπάρχουν ανωμαλίες οι οποίες εμφανίζονται και μπορούν να γίνουν αντιληπτές μόνο μετά τις 24 εβδ κύησης .
Τέτοια παραδείγματα ανωμαλιών που δεν φαίνονται στο Β επιπέδου αλλά μερικές απο αυτές ουτε και στο τριτο τρίμηνο είναι Από το γαστρεντερικό στένωση δωδεκαδάκτυλου, στενώσεις σε λεπτό παχύ έντερο, meconium peritonitis. Από το ουροποιητικό στενώσεις στο ουροποιητικό όπου μια απλή πυελική διάταση στο β επιπέδου ξαφνικά γίνεται στο τρίτο τρίμηνο επίσημη πυελοουρητηρική στένωση με συμμετοχή και των κάλυκων πού μπορεί να καταλήξει σε δυσπλαστικό νεφρό, ένας μεγαλοουρητήρας που υπερηχογραφικά αξιολογήθηκε σαν ήπια διάταση λεπτού εντέρου , ένας διπλός νεφρός όπου η ουρητηροκύλη δεν φαινόταν και για αυτό αρχικά είχε χαρακτηριστεί απλή διάταση πυελοκαλυκικού /Από το καρδιαγγειακό μια βλάβη στην καρδιά η οποία δεν φαίνεται καν και γίνεται αντιληπτή στη νεογνική περίοδο (βαλβιδοπάθειες ,μεταθέσεις αγγείων, μια ήπια τεραλογία fallot ,μια ήπια στένωση στο αορτικό τόξο, βλάβες στο φλεβικό δίκτυο που καταλήγει στην καρδιά, μικρά κολπικά και κολποκοιλιακά τρήματα Από το κεντρικό νευρικό βλάβες οι οποίες δεν φαίνονται καθόλου η εμφανίζονται αργότερα όπως : Μικροκεφαλία , μεγαλενγκεφαλια ,ημι μεγαλενγκεφαλία , ανωμαλίες του φλοιού του εγκέφαλου migration anomalies/heterotopias/thin cortexabnormally over/underdeveloped gyri and sulci( λισσενγκεφαλια) , αγγειακά ατυχήματα στο γ τρίμηνο που προκαλούν αύξηση πλαγίων κοιλιών εγκεφάλου ,σχισιές clefts στο φλοιό(σχιζενγκεφαλια/πορονγκεφαλια),ενδομήτριες λοιμώξεις που δεν δίνουν σημεία ,ήπιες κρανιοσυνοστωσεις, μερική αγεννεσια η υποπλασία του corpus callosum, μερική έλλειψη του σκολικα της παρεγκεφαλίδας . Από το ψυχοκινητικό /κινητικά προβλήματα, παραπληγίες, ημιπληγίες, τετραπληγίες /σύνδρομα δυσκινησίας , πρόβλημα με τις αρθρώσεις (ρέβω βλαισοποδίες), πολυδακτυλίες Από το πρόσωπο ήπιες δυσμορφίες, μικρές μικρογναθίες που δεν αξιολογήθηκαν γιατί τελικά ήταν retrognathy , κρανιοσυνωστωσεις μετωπιαίας ραφής, πλάγιες lateral σχιστιες στόματος, σχιστίες οστεινου ανω γναθου cleft palate (λυκοστομα χωρις συνοδο λαγοχειλο ) ΟΓΚΟΙ από το ΚΝΣ (τερατώματα, λιπώματα, αραχνοειδεις κύστεις), από τους ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ(cam,extralobar subdiaphragmatic sequestration) ΚΟΙΛΙΑ (επινεφριδικα νευροβλαστώματα, enteric duplication cysts, νεφρωμα μεσοβλαστικο ) γίνονται αντιληπτά το τρίτο τρίμηνο και δυστυχώς πολλές φορές η διάγνωση τους γίνεται την νεογνική περίοδο και αυτό γιατί πολλές φορές σαν όγκοι είναι ισοηχογενείς και η υποδιαφραγματική τους θέση τούς κάνει δύσκολα αντιληπτούς . ΚΑΤΩ ΑΚΡΑ ραιβοποδία, βλαισοποδία, ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ ημισπονδυλος, διαστηματομυελια ,συγγενης κοιφοσχολιωση ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ γιγαντιαιος μελοχρωματικος σπιλος
5)Μετά από μια αμνιοκέντηση με ένα αρνητικό αποτέλεσμα μπορεί να γεννηθεί παιδί με γενετικό σύνδρομο η κάποιο άλλο μικροελλειπτικο σύνδρομο και αυτό συμβαίνει γιατί με τον κλασικό/ συμβατικό καρυότυπο κάνουμε πρώτον ταχεία ανίχνευση ανευπλοιδισμων των χρωμοσωμάτων 13,18,21 x y και δεύτερον μετά από 2 εβδομάδες έχουμε την καλλιέργεια του καρυοτυπου. Η μέθοδοs αυτή ανιχνεύει μόνο μονοσομίεs ή τρισομίες δηλαδή αριθμητικά προβλημάτα των χρωμοσωμάτων ,ελλείψεις, μεταθέσεις .Ο απλός καρυότυπος δεν ανιχνεύει μικροελλειπτικά σύνδρομα , η υποτελομεριδιακές ελλείψεις οι οποίες συναντώνται σε ένα πλήθος γενετικών συνδρόμων. Οι υπομικροσκοπικες μεταβολές του γενετικού υλικού είναι δυνατόν να οδηγήσουν στην εμφάνιση γενετικών συνδρόμων με βαρύτατη κλινική εικόνα όσον αφόρα τις σωματικές όσο και τις νοητικές βλάβες. Η προγεννητική διάγνωση αυτών των συνδρόμων μετά από σωστή διεξοδική πληροφόρηση και γενετική συμβουλευτική μπορεί να προλάβει την γέννηση πασχόντων ατόμων των όποιων το προσδόκιμο ζωής είναι μειωμένο και η ποιότητα ζωής κακή . Εάν θέλουμε πιο διευρυμένο έλεγχο θα πρέπει να ζητήσουμε διευρυμένο MLPA (ανιχνεύει 23 ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΚΥΡΙΩΣ ΜΙΚΡΟΕΛΛΕΙΠΤΙΚΑ ) Ή ΜΟΡΙΑΚΟ ΚΑΡΥΟΤΥΠΟ ( ανιχνεύει 120 -513 ΣΥΝΔΡΟΜΑ ).
Για αυτό είναι πολύ σημαντικό όταν κάνετε Aμνιοπαρακέντηση ή λήψη Χοριακής Λάχνης να ζητάτε από τον ιατρό σας τι ακριβώς ελέγχει και μέχρι που μπορεί να φθάσει αυτός ο έλεγχος. Στον γενετικό έλεγχο έχουμε 5 επίπεδά που μπορούμε να ελέγξουμε 1 τον απλό καρυότυπο με τις καλλιέργειες 2 το ΜLPA για τον έλεγχο των 23 μικροελειπτικων συνδρόμων 3 τον Μοριακό καρυότυπο χαμηλής ευκρίνειας οπου ελέγχει 120 χρομοσωμικά σύνδρομα 4 Το Μοριακό καρυοτυπο μεσης ευκρίνειας που ελεγχει 513 χρομοσωμικά στην πλατφόρμα COMPLETE CYTOVIEW (συμπεριλαμβανόμενου των μικροελλειπτικών ) 5 Ο έλεγχος Μονογονιδιακων Γενετικών Συνδρομων οπου γίνεται με άλλη μεθοδολογία (Next Generation Sequencing )
6)Μετά από μια εξέταση Doppler αρνητική (φυσιολογικά PI στα εξεταζόμενα αγγεία ) μπορεί να επισυμβεί ενδομήτριος θάνατοs η κακό περιγεννητικό αποτέλεσμα και αυτό διότι πρώτον τα συνήθη εξεταζόμενα αγγεία ( ομφαλική αρτηρία, μέση εγκεφαλική αρτηρία, φλεβώδης πόρος )έχουν μελετηθεί και έχουν υψηλή ευαισθησία σε πληθυσμούς εμβρύων υψηλού κίνδυνου (πχ υπολειπόμενης ανάπτυξης) και όχι χαμηλού κίνδυνου (δηλαδή έμβρυα με φυσιολογική ανάπτυξη ) και δεύτερον η εξέταση Doppler σε γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη κύησης ή σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 πάλι δεν μας καλύπτει και για αυτό η διαχείριση αυτών των περιστατικών θα πρέπει να συνδυάζεται με πλήρες βιοφυσικό προφίλ (να περιλαμβάνει καρδιοτοκογράφημα) και επιμελή έλεγχο της γλυκαιμίας.